Gestion du tiers payant en tant qu’infirmière libérale

Un patient doit payer une part obligatoire + une part complémentaire.  Le tiers payant correspond à la part remboursée par la Sécurité Sociale que le patient n’aura pas à régler. C’est un droit.  Celui-ci correspond aux actes liés à une maladie longue durée (ALD)  ou la maternité. Un patient n’aura pas à régler les consultations médicales, soins dispensés par les dentistes, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes ou encore infirmiers. Ce tiers payant sera également pris en charge dans le cas de personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire, de l’aide médicale de l’État, d’une maladie professionnelle, d’un accident de travail, d’un soin reçu lors d’un acte de dépistage proposé par l’Assurance Maladie (dépistage du cancer du sein, du col de l’utérus, examen M’T dents etc.) et lors d’une interruption volontaire de grossesse ou encore dans le cas d’une personne ayant moins de 26 ans consultant pour une contraception. Celle-ci pourra alors bénéficier du zéro avance de frais sur la part des soins remboursés par l’Assurance Maladie.

Comment fonctionne-t-il ?

Le tiers payant correspond à la part payée directement par l’Assurance Maladie au praticien.  Il peut être total ou partiel. Dans le cas d’un tiers payant total, le patient n’aura pas à régler immédiatement le professionnel de santé. Il devra régler la participation forfaitaire et les franchises médicales sauf s’il bénéficie d’une prise en charge par l’Assurance Maladie. Celle-ci récupérera alors la somme due sur le règlement qui sera perçu ultérieurement ou récupérera la somme par un paiement. Dans le cas d’un tiers payant partiel, l’Assurance Maladie récupérera  la part des frais non prise en charge. Ceux-ci pourront être pris en charge par la mutuelle du patient.

Condition d’application du tiers payant

Le tiers payant s’appliquait en totalité pour les personnes bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) ou de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS). Depuis janvier 2017, il s’applique également aux personnes couvertes à 100% par l’Assurance Maladie : femmes enceintes mais également personnes ayant une ALD.

Cela concerne les frais liés aux examens prénataux et postnataux, les examens  obligatoires pour les enfants de moins de 6 ans, les frais d’hospitalisation et les soins aux nouveau-nés, les frais d’hospitalisation pour les adultes dans un établissement conventionné, les soins  dans le cadre d’un dépistage et les patients atteints d’une ALD.

Le tiers payant est-il obligatoire ?

La gestion du tiers payant infirmier n’était pas obligatoire jusqu’en janvier 2017. Il doit néanmoins être proposé à deux types de patients : ceux bénéficiaires d’une pathologie à 100% (ALD ou maternité) et les patients couverts par la CMUC ou ceux couverts par l’aide au paiement d’une couverture santé (ACS). L’avance des frais médicaux réglée par l’Assurance Maladie est un fait et vous n’aurez donc pas à les régler.

Les infirmiers libéraux peuvent prendre en charge la gestion du tiers payant infirmier. On considère à ce jour que 95% des infirmiers pratiquent le tiers payant. De plus, comme ceux-ci se déplacent au domicile de leurs patients, la charge administrative sera plus lourde.  Ils devront utiliser la carte vitale du patient au domicile mais également créer le compte du patient à leur cabinet et  une feuille de soins électronique. Ils seront remboursés de la somme payée par l’Assurance Maladie.

La télétransmission par les infirmiers pour le tiers payant est facile. Ils devront prendre l’empreinte de la Carte Vitale du patient via leur lecteur de carte mobile.  Ils prendront en photo l’ordonnance et la carte de mutuelle. Ils peuvent enregistrer le patient au cabinet ou directement au domicile via une solution de facturation mobile. Une fois la facturation enregistrée, ils transmettront une feuille de soins électronique et feront une demande de remboursement électronique à la mutuelle du patient. L’infirmier libéral recevra un accusé de Réception Logique (ARL). Si l’ARL est conforme, le praticien sera payé. Grâce à Agathe YOU, toutes ces étapes pourront être réalisées depuis un smartphone lorsque vous vous déplacez.

Comment indiquer la procédure sur une feuille de soin ?

Pour que le patient soit dispensé de la gestion du tiers payant infirmier, il est aussi possible de remplir une feuille de soins papier. L’infirmier ne devra pas oublier d’indiquer, si le patient est bénéficiaire de la CMU, ACS ou AME. Il devra cocher dans le champ « Exonération du ticket modérateur » les deux cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ». Il faudra aussi indiquer, après la signature du praticien, la mention  C2S (complémentaire santé solidaire) ou AME. Dans le cas d’un accident du travail, il faudra cocher la case AT/MP.

La feuille de soin pourra alors être envoyée à la Caisse d’assurance du patient.

Pour facturer la gestion du tiers payant infirmier, le patient devra présenter sa Carte Vitale  et sa carte mutuelle à l’infirmier. Le professionnel de santé devra avoir sa carte CPS. Il faudra alors envoyer à la mutuelle une FSE mais aussi une demande de remboursement électronique (DRE). Pour pouvoir facturer, un infirmier devra posséder un logiciel métier agréé Sesam-Vitale 1.40. Il transmettra alors la demande puis il recevra l’Accusé de Réception logique (ARL).

Si vous souhaitez pratiquer la gestion du tiers payant infirmier, il existe une solution facile à utiliser : le logiciel Agathe YOU. Celui-ci vous facilite le travail en permettant de télétransmettre vos factures, de lire la carte Vitale des patients, mais aussi de  créer les ordonnances en mobilité. Avec ce logiciel, vous avez tout ce qu’il faut pour pratiquer le tiers payant sans vous compliquer la vie. 

Aujourd’hui, les patients peuvent bénéficier de la gestion du tiers payant infirmier pour ne pas avoir à payer la part obligatoire et quelquefois la part complémentaire de leur soin médical. Il faudra néanmoins inscrire ce tiers payant sur les feuilles de soins (qu’elles soient électroniques ou non) pour être remboursé par l’infirmier libéral qui intervient. 

Certains patients (femme enceinte, CMUC, AME, ALD etc.) peuvent bénéficier de ce tiers payant automatiquement. C’est un avantage certain pour leurs soins médicaux qu’ils soient prodigués par un médecin ou un infirmier.